ГЛАВНАЯ
НОВОСТИ
БИОГРАФИЯ
ГАЛЕРЕЯ КАРТИН
СОЧИНЕНИЯ
БЛИЗКИЕ
ТВОРЧЕСТВО
ФИЛЬМЫ
МУЗЕИ
КРУПНЫЕ РАБОТЫ
ПУБЛИКАЦИИ
ФОТО
ССЫЛКИ ГРУППА ВКОНТАКТЕ СТАТЬИ

Главная / Статьи / Современный взгляд на роль протокола лапароскопического вмешательства и пути его качественного улучшения

Современный взгляд на роль протокола лапароскопического вмешательства и пути его качественного улучшения

В последнее десятилетие абдоминальная хирургия переживает “лапароскопический бум”. Использование при лапароскопии возможностей видеотехники не только значительно повысило диагностическую информативность этого метода, но и позволило выполнять хирургические вмешательства под видеолапароскопическим контролем. Принципиально новый уровень возможностей лапароскопических вмешательств требует пересмотра существующих методов протоколирования результатов как диагностической лапароскопии, так и оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим методом.

Сейчас в каждой хирургической клинике принят некоторый собственный вариант написания протоколов диагностической лапароскопии и операций, выполняемых под лапароскопическим контролем. Протоколы диагностического исследования, как правило, представляют собой произвольное, нестандар-тизованное описание состояния органов брюшной полости. При этом в подавляющем большинстве случаев не используется даже единая унифицированная терминология, в частности предложенная OMED. В результате достаточно часто возникают ситуации, когда из-за разной терминологической трактовки идентичных состояний или использования при их описании либо интерпретации различных классификационных подходов при последующем анализе невозможно сопоставить результаты диагностики и лечения, проведенных в разных клиниках, объективизировать диагностическую информацию, повысить ее качество.

Закономерное повышение требований к качеству диагностики в условиях современного видеоассистированного лапароскопического исследования зачастую встает в противоречие либо с реальным уровнем квалификации, либо с годами формировавшимся стереотипом мышления врача, выполняющего исследование. Легкость визуализации всех органов и структур брюшной полости в условиях как “прицельного”, так и панорамного осмотра, “комфортность” наблюдения эндоскопической картины на экране монитора, возможность оказания эффективного инструментального пособия с помощью разнообразных манипуляторов могут легко ввести в заблуждение относительно “простоты” установления диагностической истины. В тех случаях, когда вся брюшная полость доступна осмотру (отсутствуют спаечный процесс, гигантские опухоли или кисты, резкое вздутие петель кишечника и др.), ошибки диагностики, как правило, бывают связаны с недостаточным опытом врача. Среди ошибок такого рода, имеющих принципиальный характер, следует отметить следующие:

  • видимые патологические изменения органов расцениваются как соответствующие их нормальному состоянию (например, изменение цвета петель кишечника, бугристость поверхности печени), в результате такие изменения оказываются нераспознанными, диагностическая ошибка влечет за собой неоправданный отказ от проведения своевременного адекватного лечения;
  • патологические изменения обнаруживаются и регистрируются, но неправильно интерпретируются (например, цирротические изменения печени ошибочно расцениваются как метастазы, геморрагический экссудат при панкреонекрозе ошибочно принимается за кровь), в результате подобной трактовки обнаруженных изменений могут быть предприняты ошибочные, несвоевременные тактические действия;
  • безапелляционная интерпретация обнаруженных изменений проводится на основании недостоверных признаков или недостаточной совокупности признаков (например, при установленном “оттеснении” желудка кпереди и отека круглой связки печени устанавливается диагноз острого панкреатита).

Практика показывает, что зачастую, когда диагностическую лапароскопию выполняет врач с небольшим опытом и недостаточной квалификацией, в качестве “арбитра”, определяющего диагноз, выступает искушенный, не владеющий опытом лапароскопической диагностики хирург, принимающий участие в исследовании в качестве “зрителя”. Однако даже наличие квалифицированного консультанта-хирурга не всегда может предупредить диагностическую ошибку, ибо для точной лапароскопической оценки реального состояния брюшной полости требуются специфические навыки и знания, не отождествляющиеся с опытом клинической и интраоперационной (открытой) диагностики.

Не менее значимыми по “последствиям” мы считаем также ошибки, нередко допускаемые на завершающем этапе диагностической лапароскопии. Завершающим этапом исследования следует считать не извлечение из брюшной полости инструментов и ушивание операционной раны, а документирование результатов, традиционно выражающееся в составлении протокола лапароскопии.

Существенным недостатком произвольного оформления протокола часто является не полное описание всего увиденного при диагностической лапароскопии, а редуцированное описание, ограниченное лишь той частью диагностической информации, которая представляется более значимой, при этом игнорируются менее существенные, по мнению врача, диагностические данные. Например, в протоколе фиксируются деструктивные изменения червеобразного отростка, но не описывается состояние печени, которая может быть патологически изменена. Подобная ошибка может носить “протокольный” характер (видел, но не счел необходимым отметить в протоколе), но возможна и истинная диагностическая погрешность, когда, обнаружив патологию одного органа, врач прекращает исследование, не осматривая все отделы и органы брюшной полости.

Лапароскопические операции, как и вмешательства, выполняемые в технике “открытой” хирургии, состоят из неразрывно связанных между собой, “перетекающих” один в другой этапов: диагностического и собственно хирургического.

Традиционно при протоколировании операций, в какой бы технике они ни были выполнены, отчетный документ представляет собой произвольное описание технического хода вмешательства, где отражаются лишь те диагностические данные, которые в какой-то степени влияют на выполнение определенных технических действий. Информация же, полученная на диагностическом этапе вмешательства (гораздо более разнообразная и, бесспорно, полезная), как правило, не находит отражения в произвольно составленном протоколе операции. Нередко такая информация, проигнорированная сегодня, завтра может оказаться решающей в судьбе больного, особенно если единственная возможность ее получения в ходе уже выполненной операции неэффективно использована.

Мы не утверждаем, что протоколы операций всегда ущербны, а утверждаем, что протоколы операций не отражают всей совокупности информации, доступной хирургам и получаемой ими во время вмешательства, и уже по этой причине они чрезмерно лапидарны. При формальной оценке протоколов операций, составляемых традиционным “бумажным” способом, мы берем на себя смелость утверждать, что в хирургии эта отчетная форма в большей степени является данью традиции (для “галочки”), чем профессиональным и информационным отчетом о проделанной работе.

Назрела необходимость создания новой идеологии протоколирования хирургических вмешательств, в том числе выполняемых лапароскопическим способом. В идеале должна быть создана электронная система, которая бы не только обеспечивала составление формализованного протокола, но и помогала врачу правильно ориентироваться в получаемой им информации, способствовала ее корректной интерпретации, предупреждению перечисленных выше ошибок. В качестве “идеологического носителя” подобного способа документирования мы видим формализованный протокол лапароскопического вмешательства.

Мы анонсируем начало работы по созданию информационной программной системы, в которой “собственно протокол операции” как атрибут истории болезни является лишь “надводной частью айсберга”, в то время как его основанием, обеспечивающим корректность, надежность и информационную полноту протокольной части, служит разрабатываемое интеллектуальное содержание компьютерной программы. Формализованный протокол должен являться следствием диалога врача с программной системой. Путем использования всей совокупности адекватных “вопросов”, задаваемых системой, и допускаемых вариантов “ответов” врача на поставленные вопросы должны быть обеспечены:

  • корректная регистрация всей необходимой информации;
  • реконструкция конкретной из всех возможных клинических ситуаций;
  • использование унифицированной (стандартизованной) терминологии;
  • предоставление необходимой справочной информации;
  • предупреждение о возможных диагностических и технических ошибках и предложение адекватных способов их устранения.

Таким образом, в программную систему будет закладываться не только чисто регистрационная, но и обучающая функция.

Лапароскопия и лапароскопическая хирургия являются инвазивными методами, и избежать ятро-генных осложнений невозможно. Значительная часть осложнений (ранение сосудов брюшной стенки или забрюшинного пространства, повреждение полых и паренхиматозных органов, пневматизация больного сальника, подкожной, пред- и забрюшинной клетчатки) связана с введением иглы Вереша, наложением пневмоперитонеума и введением в брюшную полость первого троакара. Количество этих осложнений может быть уменьшено, если хирург произведет перед вмешательством тщательный, методичный осмотр и пальпацию передней брюшной стенки.

Только учет данных, получаемых при осмотре, пальпации и перкуссии живота, но обычно не находящих отражения в протоколе операции при его создании традиционным способом, во многом обеспечивает безопасность “слепого” введения в брюшную полость всех предусмотренных технологией лапароскопического вмешательства инструментов. Недооценка объективной информации о реальном состоянии кожи живота, наличии рубцовых деформаций, грыжевых выпячиваний, патологии сосудов брюшной стенки, объемного увеличения органов живота, хирургических свищей и др. может повлечь за собой как отдельные, так и ряд взаимосвязанных ошибок:

  • кровотечение из сосудов брюшной стенки;
  • повреждение полых и паренхиматозных органов живота;
  • ущемление в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка при нераспознанных невправимых грыжах;
  • инфицирование брюшной полости и т.п.

Точная же регистрация такой информации позволяет избрать правильную тактику осуществления лапароскопии или отказа от нее. Поэтому протокол любого лапароскопического исследования должен начинаться именно с детального описания состояния передней брюшной стенки и органов брюшной полости, исходя из возможностей визуальной оценки, пальпации и перкуссии. Обязательность фиксации этих данных в протоколе лапароскопии или лапароскопической операции заставит врача произвести осмотр, тем самым обеспечив больному безопасность. С другой стороны, наличие такой информации в протоколе станет свидетельством того, что хирургу известны и им не проигнорированы реальные особенности конкретного “живота”, что операция осуществлялась с учетом возможного влияния на ее ход и возможный исход известных хирургу “местных” условий.

При вмешательствах, выполняемых “открытым” способом, значение предварительных осмотра, пальпации и перкуссии живота столь же важно, однако в протоколе операции такая информация может не отражаться. Дело в том, что хирургический доступ здесь не “слепой”, как при лапароскопических операциях, а визуально и тактильно контролируемый и любые “неожиданности” могут быть оперативно предупреждены либо столь же оперативно устранены их последствия.

Бесспорно, что и в “бумажном” протоколе лапароскопического вмешательства подобная предварительная информация может быть отражена хирургом. Однако описание подобного рода данных здесь имеет инициативный характер и зависит от профессионального “мировоззрения” врача, а не является обязательным элементом протокола операции и, как правило, отсутствует.

Использование программы, обеспечивающей создание корректного, унифицированного протокола, позволит достичь еще одной цели — юридической защиты врача. Информационно полный квалифицированный протокол инвазивного вмешательства даст возможность объективно квалифицировать действия врача при возникновении “юридического” или “страхового” случая. При соблюдении всех необходимых мер, обеспечивающих больному безопасность, если они отражены в протоколе исследования или операции, хирургу не могут быть инкриминированы преступная халатность и другие действия, подлежащие юридическому рассмотрению.

Таким образом, создание протоколов лапароскопии и лапароскопических вмешательств формализованным способом с помощью современной, “интеллектуальной” компьютерной программной системы не только позволит добиться исчерпывающего унифицированного документирования результатов профессиональной деятельности специалистов в области лапароскопической диагностики и хирургии, но и будет способствовать повышению и поддержанию на должном уровне квалификации врачей, предупредит допущение ими диагностических и тактических ошибок, позволит уменьшить число осложнений, повысит тем самым безопасность больного и обеспечит юридическую защиту врача.

  ??????.??????? Главная Контакты Гостевая книга Карта сайта

© 2017 Марк Шагал (Marc Chagall)
При заимствовании информации с сайта ссылка на источник обязательна.